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Numéro d'adhésion à la Caisse.
Numéro d'ordre du document.
Raison sociale et adresse de l'entreprise.
Chantier : nom, référence, adresse complète et altitude.
Nature de l'intempérie.
Désignation du travail suspendu.
Date de début, date de fin.
Nom et prénom des salariés indemnisés.
Numéro de sécurité sociale des salariés indemnisés.
Cumul, par salarié, des heures indemnisées même si l'arrêt est à cheval sur plusieurs semaines.
Salaire horaire perçu à la veille de l'interruption de travail,limité au plafond de la sécurité sociale + 20 %.
Date, signature et cachet de l'entreprise.